^ 5.1. ПОДГОТОВКА КОРОНКИ ЗУБА

Этап подготовки коронки зуба включает в себя разработ­ку первичного эндодонтического доступа на уровне эмали и дентина коронки путем препарирования кариозной полости или трепанации интактной коронковой части зуба.

В начале этапа обязательно проводят тщательное исследо­вание борозд, фиссур, пломб и коронок, угла наклона зу­бов, положения бугров, оценивают состояние прикуса и окклюзионных контактов. Если возникает необходимость, проводят коррекцию десневого края.

Желательно сразу же уменьшить окклюзионную высоту коронки, особенно в тех случаях, когда после лечения кор­невых каналов зуб планируют восстановить искусственной коронкой. Во-первых, это создает плоскую поверхность, от которой отмеряют рабочую длину зуба и корня; во-вторых, устраняется возможность развития гиперокклюзии между посещениями; в-третьих, уменьшается вероятность откола бугра и раскола зуба во время лечения; в-четвертых, укоро­чение коронки зуба обеспечивает хороший обзор и доступ к полости зуба; в-пятых, появляется возможность работать стандартным бором в полости коронки.

Следует рационально оценить .локализацию кариозной полости, используемой для старта, относительно полости зуба. Если кариозная полость локализуется в пришеечной или апроксимальной области, то полость доступа и кариоз­ную полость препарируют раздельно. Попытка произвести

Консервативная эндодонтия ♦ 25

обработку корневого канала через полость, расположенную на апроксимальной или пришеечной поверхности, как пра­вило, не удается.

Кариозная полость может отсутствовать при некоторых формах пульпита или верхушечного периодонтита. Следует также учитывать возможность девитализации интактного зуба по ортопедическим или другим показаниям. В этих случаях интактную коронку зуба трепанируют в соответствии с ее топографией. Предварительно исследуют анатомию коронки зуба и визуально определяют место первой трепанации. Вы­бирают самый прямой и короткий подход к полости зуба.

Препарирование кариозной полости (трепанацию корон­ки) проводят турбинным наконечником с твердосплавным (алмазным) бором. Начальный доступ через эмаль или рес­таврационные конструкции лучше всего создавать фиссур-ным бором с режущей вершиной либо обратным конусо­видным бором. Доступ через искусственную коронку вы­полняют алмазным бором с охлаждением, так как образую­щееся при трении тепло может повредить прилегающие мяг­кие ткани, включая периодонтальную связку. После трепа­нации искусственной коронки можно перейти к использо­ванию острого шаровидного бора, продвигаясь по направ­лению к полости зуба. Металлические стружки и остатки тканей удаляют из полости доступа, так как их мелкие ку­сочки могут перекрыть вход в узкие каналы.

Все кариозные ткани, слабые пломбы и лишенные под­держки твердые ткани зуба, особенно эмалевые бездентинные участки, должны быть убраны. Рекомендуется сточить бугры со слабой дентинной основой.

У фронтальных зубов доступ к полости зуба должен рас­полагаться вблизи режущего края коронки с оральной по­верхности зуба. Часто бывает необходимо препарировать ре­жущий край коронки для получения прямой линии доступа в корневой канал. На нижних фронтальных зубах иногда проще сделать доступ с губной поверхности, чтобы полу­чить вход в канал по прямой линии. Эта методика помогает найти второй канал, присутствующий в большинстве ниж­них фронтальных зубов. Косметические последствия перед-

26 ♦ НАГорячев

него доступа легко восстановить современными реставраци­онными материалами.

У моляров и премоляров доступ создают с окклюзионной поверхности несколько медиально. Для создания свободного доступа к устьям каналов моляров, особенно нижних, буг­ры частично удаляют. На молярах верхней челюсти прихо­дится удалять медиально-щечные бугры, потому что устья одноименных каналов, как правило, находятся непосред­ственно под ними.

^ 5.2. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА

Вскрытие полости зуба проводят в том случае, если от­сутствует сообщение между кариозной полостью и полос­тью коронки. Начальный доступ в полость зуба следует де­лать в виде точечного сообщения небольшим шаровидным бором на невысокой скорости. Если зуб не обезболен пол­ностью, этот прием позволит дополнить местную анестезию внутрипульпарной. Введя в отверстие иглу и нагнетая анес­тетик под давлением, можно мгновенно достичь обезболи­вания во всей полости зуба.

Полость коронки моляров смещена несколько медиаль­но, поэтому вскрытие ее должно проводиться в первую оче­редь по направлению оси наиболее проходимого корневого канала — небного на верхней и дистального на нижней че­люсти. Нахождение этих корневых каналов помогает сво­боднее ориентироваться в полости коронки.

После того как бор пройдет сквозь свод полости корон­ки, дальнейшее вертикальное погружение его не требуется.

^ 5.3. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА

Раскрытие полости зуба предполагает разработку доступа на уровне полости коронки. На этом этапе полностью уда­ляют свод полости коронки по всей ее площади. Частичное удаление свода не позволит полностью убрать остатки пуль­пы или некротизированные массы и может привести к из­менению цвета коронки зуба.

Консервативная эндодонтия ♦ 27

Шаровидным бором движением изнутри кнаружи в на­правлении от полости коронки к периферии снимают наве­сы, закрывающие прямолинейный доступ, и обеспечивают полный обзор полости коронки. Это позволяет сделать стен­ку кариозной полости как бы продолжением стенки полос­ти коронки. Все действия нужно проводить в виде «вымета ютцих» движений до тех пор, пока не будет создан свобод­ный доступ к устьям каналов — без необходимости допол­нительной инструментальной коррекции в последующем.

Другим приемом, позволяющим раскрыть полость зуба, является применение фиссурного бора. После введения в полость коронки фиссурный бор не продвигают вглубь, а режущими гранями в направлении окклюзии, без контакта его с дном, полностью срезают свод полости коронки. Та­ким образом сохраняют рельеф дна полости коронки, что в последующем в значительной степени облегчает ориентиро­вание при поиске устья корневого канала. Особенно часто этот прием применяют при раскрытии полости зуба моля­ров. Для этой цели можно также, но без риска повреждения дна полости коронки, использовать боры с закругленным безопасным кончиком.

Применение названных боров позволяет отвесно и в со­ответствии с границами дна по периметру полости коронки полностью удалить навесы ее свода, не искажая при этом рельеф дна и стенок полости коронки.

В заключение этапа расширяют окклюзионное отверстие, формируя окончательно его контур.

При раскрытии полости зуба происходит частичная, а нередко и полная ампутация коронковой пульпы или уда­ление ее распада.

^ 5.4. АМПУТАЦИЯ ПУАЬПЫ (ПУАЬПОТОМИЯ)

Ампутация пульпы определяется как манипуляция, при которой удаляют коронковую часть обнаженной пульпы (жи­вой или некротизированной). Этот этап трудно отделить от предыдущего: удаление коронковой пульпы проводят одно­временно с раскрытием полости зуба.

28 ♦ Н.А.Горячев

Втом случае, если полость коронки большая, а коронко-вая пульпа хорошо выраженная, то ее ампутация может стать отдельным самостоятельным элементом создания эндодон-тического доступа.

Перед ампутацией во избежание инфицирования зуб изо­лируют. Поврежденные и воспаленные ткани коронковой пульпы осторожно удаляют высокоскоростным шаровидным бором при орошении стерильной водой или физиологичес­ким раствором. Оставшиеся неудаленными фрагменты пуль­пы затем удаляют экскаватором.

При ампутации пульпы приходится считаться с возмож­ностью развития кровотечения. Оно препятствует непосред­ственному обзору дна полости коронки и вместе с этим значительно осложняет нахождение в последующем устьев корневых каналов. Кровотечение после ампутации может быть остановлено простыми средствами, такими как наложение с нажимом на 3 мин ватного шарика, пропитанного физиоло­гическим раствором или раствором перекиси водорода. При сильном кровотечении используют гемостатические препа­раты (гемофобин, капрофер и др.).

Для того чтобы удалить сгустки крови и опилки, полость коронки после ампутации промывают физиологическим ра­створом.

Ампутацию пульпы также можно провести с помощью ультразвукового или лазерного инструмента, применение которых значительно уменьшает кровотечение.

^ 5.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ДОСТУПА

Часто формирование полости доступа проводят одновре­менно с предыдущими этапами (раскрытием полости зуба и ампутацией). Однако в тех случаях, когда зубы имеют выра­женную и сложную полость коронки, формирование выде­ляют в отдельный самостоятельный этап. Целью этого этапа является обеспечение свободного, прямолинейного доступа к корневым каналам и создание достаточной ретенционной формы для последующего восстановления зуба.

Консервативная эндодонтия 29

Объем и форма полости доступа определяются величиной и строением полости коронки, поэтому формирование по­лости доступа проводят с учетом анатомических особеннос­тей полости коронки — размера, формы и расположения устьев корневых каналов.,, '

Регрессивные изменения в пульпе могут внести некото­рые изменения в геометрию полости доступа. В течение жиз­ни под воздействием кариеса, а также образования вторич­ного и третичного дентина форма полости коронки может значительно измениться. Достаточно часто встречается об­литерация полости коронки, особенно в области устья кор­невого канала.

Полость доступа формируют с помощью эндодонтичес-кого бора с безопасным кончиком на небольшой скорости, благодаря чему удается избежать неоправданного поврежде­ния дна полости коронки и предотвратить возможность пер­форации в зоне би- либо трифуркации. Направление бора при формировании доступа должно соответствовать направ­лению оси зуба. Выполнение этого требования позволяет из­бежать перфорации боковой стенки полости коронки. Вход в полость доступа создают несколько более широким, чем дно полости коронки.

Необходимо удалить выступающие участки дентина со стенок полости коронки, благодаря чему будет обеспечена возможность прямого введения внутриканального инстру­мента. Это не только облегчает введение инструмента, но и помогает также значительно уменьшить степень изгиба кор­невого канала. Не должно быть нависающих краев дентина, так как в этих углублениях могут скапливаться микроорга­низмы. Должен быть обеспечен плавный переход стенок ка­риозной полости или трепанационного отверстия в стенки полости коронки. Наклон стенок выбирают таким образом, чтобы обеспечить полный обзор дна полости коронки и оп­ределить положение устьев корневых каналов. Идеальная по­лость доступа должна иметь закругленные углы для направ­ления эндодонтических инструментов непосредственно в корневой канал. Дно полости коронки в отличие от светлых боковых стенок значительно темнее. Со дна полости корон-

30 ♦ Н.А.Горячев

ки следует удалить тонкий слой более светлого дентина, под которым могут скрываться устья дополнительных кор­невых каналов, избегая при этом неоправданного повреж­дения дна полости коронки.

Сформированная полость доступа в зависимости от групповой принадлежности зуба может быть овальной (резцы, клыки, премоляры), треугольной (моляры верх­ней челюсти) и трапециевидной (моляры нижней челюс­ти) формы.

Рациональной формой эндодонтического доступа являет­ся доступ в дентине в виде колодца. При таком доступе можно свободно, не изгибая внутриканального инструмента, вой­ти в корневой канал.

Недостаточная величина и неправильная форма полости доступа могут быть причиной множества ошибок на после­дующих этапах лечения. Маленькая полость доступа ведет к сохранению в «рогах» полости коронки мягких тканей, а также затрудняет поиск каналов. Узкий вход в полость дос­тупа может влиять на положение внутриканального режу­щего инструмента, изменяя его направление.

Для того чтобы обеспечить доступ к корневым кана­лам, часто приходится удалять значительную часть ко­ронки зуба. В отдельных случаях необходимо бывает снять цочти всю коронковую часть зуба, чтобы найти корневые каналы.

Создание свободного доступа к корневым каналам и срав­нительно большое удаление здоровых тканей коронки зуба перед эндодонтическим вмешательством полностью оправ­дывается целью — излечением зуба — как альтернативой его удалению.

Следует, однако, иметь в виду, что избыточное удаление твердых тканей зуба может в дальнейшем затруднить его окончательное восстановление. Поэтому всегда надо стараться проводить более щадящее, минимально инвазивное препа­рирование твердых тканей, чтобы предотвратить ослабление зуба и связанных с этим фрактур эмали и дентина, но в то же время обеспечить надежную ретенцию пломбировочного материала.

Консервативная эндодонтия 4-31

5^ .6. ПОИСК И РАСКРЫТИЕ УСТЬЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Нахождение всех устьев корневых каналов — залог успе­ха эндодонтического лечения. Необнаружение устья корне­вого канала является серьезной ошибкой врача-стоматоло-га> которая может привести к удалению зуба, поэтому этап поиска и раскрытия устьев корневых каналов является од­ним из основных в создании эндодотического доступа.

При попытке отыскать устье корневого канала руковод­ствуются как топографией дна полости коронки, так и ин­туицией. Знание топографии дна полости коронки, безус­ловно, является отправным пунктом в определении распо­ложения устьев корневых каналов. Но для того чтобы быстро найти устье канала, необходим также практический опыт и пространственное воображение. Высококвалифицированный специалист-стоматолог при поиске устьев каналов обычно не тратит много времени.

Для поиска и раскрытия устьев корневых каналов ис­пользуют очень острые эндодонтические зонды различной формы. В последнее время поиск устьев каналов зондирова­нием дополняют использованием режущего действия инст­румента. Это стало возможным благодаря использованию специальных укороченных инструментов — orifice opener (от­крыватель устьев), micro-opener, K-reamer forside и K-rea-mer deepstar.

Оптические приспособления, такие как бинокулярная лупа или операционный микроскоп, оснащенный оптико-воло­конным зондом, помогают значительно быстрее и более щадящим способом отыскать устья корневых каналов. Про­свечивая зуб ярким светом с помощью волоконной оптики с язычной или щечной поверхности, выявляют устья кор­невых каналов в виде темных точек.

Оптико-волоконный зонд обеспечивает при рассмотрении большое увеличение дна полости коронки. Благодаря улуч­шенному обзору и увеличению рабочего поля легче распоз­нать анатомические особенности и детально осмотреть усть­евую часть корневого канала.

32 ♦ Н.А.Горячев

Дентин в области дна полости коронки при оптическом увеличении служит как бы картой, которая помогает врачу-стоматологу получить информацию о вариантах форм или возможных входах в устья корневого канала.

В правильно сформированной полости доступа устья кор­невых каналов должны находиться на границе дна и стенок полости коронки. Устья каналов моляров и премоляров сле­дует искать под вершинами бугров этих зубов. Следует так­же помнить о вариабельности количества корней и каналов у разных людей. При зондировании можно выявить устья дополнительных каналов.

Обычно поиску устьев каналов помогает более точное знание направления каналов. Однако пломбы, выступы ден­тина, кальцификаты и дентикли могут нарушать естествен­ную конфигурацию и направление канала. При зондирова­нии дна полости коронки часто происходит смещение этих образований, они блокируют доступ к устью и мешают пра­вильному определению направления канала. В этих случаях целесообразно сначала их удалить удлиненным шаровидным бором или размягчить хелатными препаратами. Благодаря устранению анатомических препятствий не только облегча­ется поиск устьев корневых каналов, но и обеспечивается их оптимальное препарирование с наименьшими осложне­ниями.

Если устье канала не обнаруживается, можно использо­вать следующий прием: нагреть небольшое количество ра­створа гипохлорита натрия и поместить его в полость ко­ронки. Через несколько минут активное выделение газа пре­кратится, и жидкость станет прозрачной. При внимательном наблюдении можно увидеть формирование крошечных пу­зырьков в области устья каждого канала. Направленный в это место кончик зонда сразу попадет в устье канала.

Можно использовать специальные жидкости, окрашива­ющие дентин в области устьев каналов, например «Колор-тест № 4» («ВладМиВа»), «Canal Blue» и др. На дно полости коронки наносят несколько капель красящей жидкости и оставляют на несколько секунд, а затем удаляют излишки ватным тампоном. Устья каналов окрашиваются более тем-

Консервативная эндодонтия 33

ным цветом и могут быть обнаружены с помощью тонкого эндодонтического зонда. Благодаря окрашиванию дна поло­сти коронки возможно быстрое обнаружение устьев корне­вых каналов, трудноразличимых при обычном обзоре.

Эндодонтический зонд, введенный в устье канала, по­зволяет врачу определить направление каналов, выходящих из полости коронки. Этого направления стоит придержи­ваться в дальнейшем при исследовании канала. Проверка зондом прямолинейности эндодонтического доступа гаран­тирует в дальнейшем легкое прохождение стержневых инст­рументов.

6. Временное восстановление коронки зуба

Препарирование твердых тканей зуба при создании эндо- донтического доступа, деструктивный характер кариозного процесса приводят к потере значительного количества твердых тканей зуба и могут усложнить эндодонтическое лечение — особенно в тех ситуациях, когда полностью отсутствует коронковая часть зуба. В зубах с обширным кариозным дефектом или при отсутствии коронковой части зуба провести эндодонтическое лечение бывает значительно сложнее. Кроме того, пациент, проинформированный о длительности и сложности эндодонтического лечения (часто при разрушенной коронке, особенно фронтальных зубов, требуется несколько посещений стоматолога), чувствует себя недостаточно комфортно. В таких ситуациях рекомендуется сначала временно нарастить и восстановить разрушенную коронковую часть зуба. Для временной реставрации коронки зуба используют стеклоиономерный цемент или компомер, которые хорошо сцепляются с оставшимся дентином, отли­чаются высокой прочностью и способностью обеспечить не­обходимую герметичность. Временно восстановленная корон­ка создаст психологический комфорт у пациента и обеспе-

34 ♦ Н.А.Горячев

чит герметичность полости зуба в процессе лечения. Важно только, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам,

Для временного восстановления разрушенной коронки в устьевую часть корневого канала вводят металлический (се­ребряный, титановый), дптифт с затупленным концом. Та­кой штифт не деформируется и сохраняет свою форму под действием физических усилий, обеспечивает хорошее при­легание, а последующее его извлечение несложно. Штифт подбирают такого размера, чтобы он как можно плотнее прилегал к стенкам устьевой части корневого канала. После припасовки штифта его извлекают и смазывают стериль­ным вазелином, а затем снова вводят в устье корневого канала. Пространство, окружающее штифт, заполняют сте­рильной ватой, вокруг которой формируют из любого вре­менного пломбировочного материала (цинк-фосфатного или поликарбоксилатного цемента) искусственные стенки раз­рушенной коронки. После этого подгоняют и фиксируют ленточную матрицу и с помощью стеклоиономерного це­мента или компомера восстанавливают коронку зуба. Окклюзионная поверхность временной реставрации должна быть гладкой и не завышать прикус. В дальнейшем ее будет удоб­но использовать для определения рабочей длины зуба.

После затвердевания стеклоиономерного цемента матри­цу убирают.

Для обеспечения свободного доступа к устьям каналов часть временного материала, наложенного вокруг металли­ческого штифта, удаляют шаровидным бором до полного обнажения ватной прокладки, соблюдая при этом осторож­ность, чтобы не повредить металлический штифт. Остатки материала вокруг штифта легко удаляются зондом или не­большим экскаватором. Весь временный пломбировочный материал и вата вокруг устья канала должны быть полнос­тью удалены до извлечения металлического штифта. После того как доступ к устью канала становится свободным от временного материала, штифт удаляют за конец, выступа­ющий над окклюзионной поверхностью.

Консервативная эндодонтия ♦ 35

Восстановленная таким образом во время эндодонтичес-кого лечения коронковая часть зуба значительно реже раз­рушается между посещениями, чем обычные традиционные временные пломбы. Кроме того, благодаря временному вос­становлению разрушенной коронковой части зуба обеспечи­вается надежная герметичность и предотвращается инфици­рование канала в промежутках между посещениями. Времен­ное восстановление разрушенной коронки зуба позволяет исключить возможность попадания ротовой жидкости в по­лость коронки и корневой канал, укрепить на восстанов­ленной коронке зуба изолирующие приспособления (коф­фердам), а также получить исходную точку для определе­ния рабочей длины зуба и корня.

Время, затраченное на проведение временного восста­новления разрушенной коронки зуба, в последующем ком­пенсируется повышением качества эндодонтического лече­ния.

7. Исследование корневого канала

7.1. ^ ЗОНДИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Прежде чем приступить к зондированию корневого кана­ла, необходимо внимательно изучить диагностический рент­геновский снимок, который дает предварительную инфор­мацию о форме сечения, кривизне и длине корневого канала.

Перед зондированием канала полость коронки заполняют раствором гипохлорита натрия или эндолубрикантом.

Зондирование корневого канала проводят тонкими и от­носительно гладкими инструментами — глубиномером, кор­невой иглой или K-reamer. В последнее время зондирование проводят с помощью эндодонтического оптико-волоконно­го зонда, благодаря которому обеспечивается великолепный обзор мельчайших деталей в корневом канале: становятся оптически доступными остатки тканей, неровности, борозд­ки и выступы, ответвления основного канала в боковые

36 ♦ Н.А.Горячев

стороны. Изображение, полученное с помощью такого зон­да, проецируется на монитор для диагностической оценки.

Размер необходимых для зондирования инструментов вы­бирают в зависимости от анатомических особенностей ис­следуемого зуба. В корневых каналах с относительно боль­шим просветом зондирование осуществляют инструментом 15-го размера, при узких или изогнутых корневых каналах — инструментом 8-го или 10-го размера.

Ориентируясь на изгиб и длину канала по диагностической рентгенограмме, зондирующие инструменты осторожно с лег­ким апикальным давлением и незначительным вращением (в пределах 45°) продвигают по стенке корневого канала вперед до упора. Инструмент продвигают постепенно и пассивно, не доходя несколько миллиметров до верхушечного отверстия. Зондируя корневой канал, определяют форму его сечения и уровень расположения апикального отверстия.

Зондирующий инструмент можно предварительно изо­гнуть, чтобы облегчить его продвижение через предполагае­мые неровности корневого канала.

Система корневых каналов достаточно сложна. Лишь не­большая часть корневых каналов имеет прямую форму. Зна­ние изогнутости корневого канала является важнейшей пред­посылкой его выравнивания во время препарирования. По­этому в качестве первого шага необходимо оценить с по­мощью инструмента кривизну корневого канала, а также другие его анатомические особенности. В процессе зондиро­вания следует определить угол изгиба корневого канала. Обычно для этого принято использовать методику Schneider. Согласно этой методике корневые каналы с углом изгиба от 0 до 25° относятся к легкодоступным, от 25 до 50° — к труднодоступным, свыше 50° — к недоступным для ручного прохождения.

Наряду с величиной изгиба канала большое значение для его успешного препарирования имеет месторасположение кривизны. Чаще всего искривление корневого канала встре­чается в верхней трети его длины и несколько реже в сред­ней и нижней трети. Наиболее недоступными для препари­рования являются каналы, имеющие изгиб, расположенный

Консервативная эндодонтия ♦ 37

ближе к устью, т.е. в верхней трети. Чем длиннее прямая часть корневого канала, начиная от его устья, тем он более доступен для препарирования.

В большинстве случаев приходится проводить исследова­ние многокорневых зубов с двумя, тремя, четырьмя и бо­лее каналами, из которых некоторые являются более ис­кривленными, а некоторые — менее.

Наиболее проблемными являются медиальные каналы нижних и щечные — верхних моляров.

При зондировании канала определяют наличие внутри возможных препятствий в виде дентиклей и облитерации.

Корневой канал может быть облитерирован на разных его уровнях:


  • облитерация устья и прилегающей одной трети канала;

  • облитерация верхушечной части и прилежащей одной тре
    ти канала;

  • полная облитерация канала.

В процессе зондирования одновременно осуществляется первичное пассивное прохождение корневого канала. Выпол­няя зондирование путем продвижения и вращения тонких изогнутых инструментов, можно пройти весь канал.

Корневые каналы подразделяются на проходимые и не­проходимые, последние, в свою очередь, могут быть не­проходимыми абсолютно и относительно.

Относительную «непроходимость» создают:

а) анатомические особенности зуба;

б) затрудненный оперативный доступ;

в) отложение дентина и цемента;

г) некачественно запломбированный корневой канал.
Следует, однако, признать, что такое деление корневых

каналов является условным и не совсем корректным. Извест­но, что успех и качество прохождения корневого канала во многом определяются профессиональным уровнем врача-сто­матолога, а также техническим обеспечением эндодонтического лечения.

Извлекая зондирующий инструмент из канала, нужно запомнить траекторию его движения, а также отметить ви­зуальные ориентиры.

38 ♦ Н.А.Горячев

При зондировании корневого канала, включающем его пассивное прохождение, помимо получения информации, прокладывается путь пульпэкстрактору, легче отделяется пульпа от стенок канала. Нередко в процессе зондирования проводят экстирпацию корневой пульпы.

^ 7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИЯ)

Экстирпация определяется как манипуляция, при кото­рой удаляют мягкую ткань из полости корневого канала. В витальных зубах и при пульпите преследуется цель удале­ния пульпарной ткани, которая может некротизироваться и инфицироваться. При периодонтите это удаление из систе­мы корневого канала продуктов распада пульпы, микроор­ганизмов и их токсинов, которые могут быть продвинуты дальше по корневому каналу и за верхушку корня, что чре­вато осложнениями.

В прямых корневых каналах удаление ткани пульпы вы­полняют с помощью пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор является хрупким инструментом, поэтому пользоваться им надо осторожно и только в относительно широких каналах, таких как небный и дистальный у моляров, и в каналах верхних фронтальных зубов.

При использовании пульпэкстракторов необходимо со­блюдение следующих требований:


  • эндодонтический доступ должен быть достаточно широ
    ким для того, чтобы через него можно было ввести пульп
    экстрактор и удалить пульпу;

  • пульпэкстрактор должен иметь оптимальную толщину для
    того, чтобы захватить пульпу, не касаясь стенок канала;

  • пульпэкстрактор должен входить в канал свободно, без
    усилий;

  • работать инструментом только в прямой части канала;

  • не продвигать инструмент глубже чем на две трети длины
    канала;

  • не проталкивать инструмент в канал с усилием.
    Перед экстирпацией полость коронки и устья каналов

промывают растворами антисептиков.

Консервативная эндодонтия + 39

Выбранный пульпэкстрактор вводят примерно на две тре­ти длины канала и поворачивают на 180°, а затем осторож­но извлекают его. Чрезмерное вращение инструмента часто приводит к разрывам корневой пульпы.

Если диаметры эндодонтического доступа и пульпэкстрактора соразмерны, то жизнеспособная пульпа будет легко захвачена инструментом и без разрывов отделится от стенок канала целиком. Если пульпа удаляется фрагментарно, пульп­экстрактор вводят повторно.

При очень широком канале в него одновременно можно ввести два пульпэкстрактора — медиодистально или буккально-лингвально. При вращении рукояток двух пульпэкстракторов пульпа захватывается между ними и легко уда­ляется.

Для удаления пульпы в более узких и изогнутых каналах экстирпацию проводят с помощью новых, острых K-file или H-file.

H-file погружают в канал вдоль корневой пульпы, кото­рую с усилием прижимают к дентинной стенке, затем ин­струмент извлекают, при этом пульпа выводится из канала на режущих гранях инструмента, обращенных в сторону ус­тья канала. В этих случаях экстирпация пульпы как бы сли­вается с этапом препарирования корневого канала.

В процессе или после экстирпации пульпы может воз­никнуть кровотечение. Полная экстирпация всей пульпы ведет в большинстве случаев к полной остановке кровотече­ния.

Для прекращения кровотечения из пульпы используют гемостатические препараты или проводят диатермокоагуля-цию. При использовании диатермокоагулятора важно очень осторожно извлекать инструмент из канала, чтобы при этом не оторвать коагуляционный тромб в области верхушки корня. Так как это не всегда удается, процедуру повторяют. Мо­ментальная остановка кровотечения с помощью диатермо-коагуляции позволяет подготовить канал в течение одного сеанса.

Диатермокоагуляция также оказывает воздействие на мик­рофлору корневого канала и позволяет провести полную

40 ♦ Н.А.Горячев

девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептичес­кий тяж, который затем легко удаляется.

Сразу же после экстирпации корневой канал промывают стерильным ирригационным раствором. При остаточной чув­ствительности рекомендуется промывание местными анес­тетиками.

Некротизированные и нежизнеспособные ткани не так легко, как живая пульпа, удаляются из корневого канала. В этих случаях пульпэкстрактор может быть использован только для удаления отдельных крупных фрагментов некротизиро-ванной пульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корневого канала.

Эвакуацию инфицированного распада пульпы проводят поэтапно, фракционно, без давления, под прикрытием ан­тисептика. Сначала распад пульпы удаляют из устьевой час­ти, затем из средней трети и в завершение — из апикальной части, меняя ванночки из антисептика при извлечении каж­дой новой порции распада. Особенно внимательно следует работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолк­нуть его содержимое в периапикальные ткани. Это особенно важно в связи с тем, что в области верхушки корня эпите­лиальный защитный барьер отсутствует и микроорганизмы, выйдя через апикальные отверстия, сразу попадают во внут­реннюю среду организма.

Успешность удаления из корневого канала инфицирован­ного распада пульпы во многом зависит от эффективности его вымывания и растворения в ходе ирригации, а также от последующего препарирования. Следует иметь в виду, что значительно большее значение имеет то, что извлекают из корневого канала, и в значительно меньшей степени — то, что в него вводят.

Очистка корневого канала от грубого загрязнения слу­жит первым шагом в его прохождении.

После удаления основной массы тканевых остатков из системы корневого канала следует определить ее границы для проведения более тщательной обработки.

Консервативная эндодонтия ♦ 41

7^ .3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА И КОРНЯ

Рабочая длина зуба — это расстояние от физиологическо­го отверстия до режущего края фронтальных зубов или вер­шин бугров моляров и премоляров. Расстояние от физиоло­гического отверстия до устья корневого канала получило название рабочей длины корня.

Параметры рабочей длины зуба и корня необходимо точ­но определить до препарирования корневого канала. Опре­деление рабочей длины зуба и корня выявляет окончатель­ный уровень препарирования и пломбирования.

Следует всегда помнить, что после определения рабочей длины зуба и корня все инструменты должны быть исполь­зованы только внутри ее границ, а определенная вначале рабочая длина должна быть зафиксирована ограничителем (стопором) на инструменте.

Существует несколько методов определения рабочей дли­ны зуба и корня: тактильный; метод «бумажных штифтов»; метод расчетной длины зуба и корня; рентгенологический; электрометрический.


Источник: http://medznate.ru/docs/index-8688.html?page=2



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Презентация на тему: Методика раскрытия полостей различных групп зубов Команда связать с файлом

Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба Инструменты для раскрытия и препарирования полости зуба